异地参保人员在京就医结算政策

　　异地参保人员在京就医

　　住院医疗费用直接结算工作流程

　　本流程规范适用于异地基本医疗保险参保人员(以下简称参保人员)在北京市基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)跨省异地就医住院医疗费用直接结算(以下简称直接结算)相关工作。

　　定点医疗机构

　　(一)入院登记

　　入院登记时，参保人员需提供社会保障卡，实名就医。定点医疗机构应通过读取社会保障卡从异地就医结算系统核实相关信息，确认参保人员身份无误后，按直接结算办理入院登记。

　　(二)住院就医

　　定点医疗机构应按照《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》相关要求，为参保人员提供医疗服务和就医管理。

　　(三)出院结算

　　1.出院结算时，定点医疗机构需通过读取参保人员的社会保障卡从异地就医结算系统核实相关信息，符合北京市基本医疗保险相关规定的住院医疗费用，可与参保人员直接结算。

　　2.定点医疗机构应及时将直接结算住院医疗费用信息上传异地就医结算系统，待参保地传回费用分解信息，打印《北京市跨省异地就医住院结算单》，与参保人员结清个人负担的费用，并提供相关纸介材料;属于医疗保险基金支付的费用，定点医疗机构记账后，应按照北京市基本医疗保险相关规定及时将费用申报信息上传至异地就医结算系统，并在规定期限内将相关纸介材料报送至辖区医疗保险经办机构。

　　3.参保人员因故需全额结算住院医疗费用的，应变更结算方式为全额结算后进行结算;结算后定点医疗机构应为参保人员提供相关纸介材料，并将相关信息上传异地就医结算系统，本次住院医疗费用回参保地按规定报销。

　　参保人员跨省异地就医住院费用

　　直接结算相关政策解读

　　一、何为基本医疗保险跨省异地就医住院费用直接结算(以下简称直接结算)?

　　答：直接结算是指已办理直接结算备案的基本医疗保险参保人员(以下简称参保人员)，在本人备案选定的外省(直辖市、自治区)基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)出院结算时，可选择通过国家异地就医结算系统直接结清当次住院医疗费用。

　　二、何为直接结算备案?为何要直接结算备案?

　　答：直接结算备案是指经参保人员申请，由经办机构审核通过，将符合条件参保人员的相关信息纳入国家直接结算备案人员信息库。

　　参保人员跨省异地就医前，应到参保地经办机构进行备案登记，只有纳入了国家直接结算备案人员信息库的参保人员，方可在本人备案的异地定点医疗机构实行直接结算。

　　三、哪些参保人员可以输直接结算备案?

　　答：符合基本医疗保险规定的异地长期居住人员、长驻异地工作人员、异地转诊的参保人员、城乡居民基本医疗保险的参保人员，可根据国家直接结算工作进度，自主选择办理直接结算备案。

　　四、参保人员直接结算相关政策规定有哪些?

　　答：参保人员在异地定点医疗机构直接结算的住院医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围);医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额和结算期等执行参保地区医疗保险政策。

　　五、参保人员在异地直接结算备案定点医疗机构如何就医?费用如何结算报销?

　　答：社会保障卡作为参保人员跨省异地就医身份识别和直接结算的唯一凭证，参保人员需持社会保障卡在异地直接结算备案定点医疗机构实名就医，执行就医地相关流程。办理住院登记、出院结算等手续时，应主动出示社会保障卡。出院结算时，原则上应采取直接结算方式进行结算，参保人员只需与医疗机构结清应由个人负担的费用，属于医疗保险基金支付的费用，由就医地经办机构审核后与医疗机构结算;参保人员因故需全额结算医疗费用的，医疗保险基金支付的费用按本市原规定流程手工报销。

　　六、参保人员有严重违规行为时如何处理?

　　答：参保人员异地就医期间，应遵守就医地医疗保险相关规定，对于有严重违规行为的，可暂停直接结算，并依据参保地医疗保险相关规定进行处理。

　　七、国家实行直接结算的“时间表”是如何安排的?在此期间参保人员应如何就医结算?

　　答：按照国家统一部署，2017年开始逐步解决异地就医直接结算工作。即在2017年底以前，尽管参保人员已办理了直接结算备案，但有可能因尚未覆盖到所在统筹地区，参保人员就医发生的住院医疗费用有可能不能够直接结算，仍需按照原办法全额垫付结算后回参保地手工报销费用。

　　八、怎样了解直接结算相关政策规定、就医报销流程等事项?

　　答：参保人员对直接结算相关政策和规定、就医报销流程等事项有不明白的，可以通过拨打本市人力资源和社会保障咨询电话12333(只收市话费)或就医地人力资源和社会保障咨询电话12333进行咨询了解。